Kertas Putih Kesihatan: Adanya cadangan perubahan dasar yang boleh mengundang masalah serius kepada sistem kesihatan

oleh Dr. Jeyakumar Devaraj

Kertas Putih Kesihatan yang dibentangkan dalam Parlimen pada bulan Jun 2023 merupakan sebuah dokumen penting yang patut diberi perhatian. Walaupun kekurangan maklumat terperinci, ia memberi satu petunjuk tentang bagaimana kerajaan berhasrat untuk menangani masalah-masalah yang dihadapi sistem kesihatan kebangsaan.

Terdapat beberapa aspek yang positif dalam Kertas Putih Kesihatan. Yang pertama, ia adalah baik untuk mempunyai sebuah Rancangan Kesihatan Kebangsaan. Dan adalah patut dipuji bahawa kerajaan menjemput masyarakat sivil dan orang awam untuk mengambil bahagian dalam perancangan tentang keperluan kesihatan masa hadapan kita. Aspirasi yang dinyatakan di bawah ini merupakan perkara-perkara yang akan dipersetujui oleh kebanyakan orang:

• Hasrat untuk membina sebuah negara yang sihat – untuk seluruh masyarakat;
• Sebuah sistem kesihatan yang saksama dan mampu digunakan untuk orang awam;
• Sistem kesihatan yang berdaya tahan dan berkemampuan untuk negara, serta mempunyai pembiayaan yang mampan;
• Menggunakan kemajuan dalam teknologi digital dan bersifat inovatif;
• Mengoptimumkan penggunaan semua sumber kesihatan di dalam negara yang terdapat dalam kedua-dua sektor awam dan sektor swasta.

Kertas Putih Kesihatan menggariskan visinya untuk Sistem Kesihatan di bawah 4 “tonggak”, iaitu:

1. Mentransformasikan penyampaian perkhidmatan kesihatan;
2. Mempertingkatkan promosi kesihatan dan pencegahan penyakit;
3. Memastikan pembiayaan kesihatan yang mampan dan saksama;
4. Memperkukuhkan tadbir urus sistem kesihatan.

Untuk tulisan berikutnya dalam rencana ini, saya akan menumpukan perbincangan kepada tonggak pertama, “mentransformasikan penyampaian perkhidmatan kesihatan”, iaitu topik yang diberikan kepada saya untuk pembentangan oleh Forum Kesihatan Rakyat dalam sesi perbincangan meja bulat pada 7 November 2023.

Trasnformasi penyampaian perkhidmatan kesihatan

“Tonggak” ini dibahagikan selanjutnya ke dalam 5 komponen. Yang pertama adalah untuk mengutamakan penyampaian penjagaan kesihatan primer. Setiap orang individu akan dikehendaki untuk memilih satu unit penjagaan kesihatan primer (PHC) – yang akan terdiri daripada sekurang-kurangnya seorang doktor, seorang jururawat dan seorang pembantu farmasi. Unit PHC ini bertanggungjawab terhadap perkara-perkara berikut:

• Pemantauan status kesihatan bagi semua orang yang didaftarkan di bawahnya;
• Promosi tabiat kehidupan sihat dalam kalangan pesakit-pesakit ini – pemakanan, kawalan berat badan, senaman dan sebagainya;
• Penyaringan untuk penyakit-penyakit tidak berjangkit yang biasa wujud;
• Rawatan untuk penyakit ringan di peringkat PHC sendiri;
• Perujukan pesakit-pesakit ke hospital untuk penyiasatan selanjutnya dan rawatan sekiranya perlu;
• Tindakan susulan untuk pesakit-pesakit selepas keluar dari hospital.

Adalah dijangkakan bahawa pengamal perubatan umum – yang angkanya kira-kira 7,500 orang sekarang – akan dimasukkan ke dalam sistem unit Penjagaan Kesihatan Primer ini untuk memberikan perkhidmatan yang disebut di atas kepada kumpulan pesakit mereka sendiri.

Komponen kedua dan ketiga dalam tonggok pertama bertujuan untuk mengoptimumkan penggunaan hospital di dalam negara. Ini akan dicapai dengan:

• Mengurangkan kemasukan yang tidak perlu ke hospital. Keadaan-keadaan yang boleh ditangani di peringkat Penjagaan Kesihatan Primer patut ditangani di situ juga.
• Pesakit-pesakit akan memerlukan perujukan daripada unit Penjagaan Kesihatan Primer mereka untuk layak mendapat rawatan percuma di peringkat hospital  – untuk semua keadaan yang dinyatakan dalam “Pakej Manfaat Kesihatan” (yang belum ditentukan lagi).
• Mengintegrasikan hospital-hospital swasta ke dalam sistem kesihatan kebangsaan. Ini akan dilakukan secara berperingkat, bermula dengan pembelian perkhidmatan-perkhidmatan tertentu daripada hospital-hospital swasta. Pada peringkat integrasi yang tertentu, klinik-klinik Penjagaan Kesihatan Primer akan mempunyai kebebasan untuk merujukkan pesakit-pesakit mereka ke hospital swasta, dan sebahagian besar caj-caj hospital swasta akan ditanggung oleh “Pembeli Strategik”, sebuah institusi berasingan yang akan menguruskan Belanjawan Sektor Kesihatan.
• Rekod-rekod elektronik akan menjadi kebiasaan supaya pesakit-pesakit boleh bergerak dengan lancarnya melalui sistem ini – dari PHC ke hospital kerajaan atau swasta dan kemudiannya kembali kepada PHC. Ketersediaan segera rekod-rekod penyiasatan yang telah dilakukan dan diagnosis-diagnosis yang telah dibuat dan rawatan-rawatan yang telah diberikan akan membolehkan doktor yang merawat itu untuk memberikan penjagaan yang optimum.
• Hospital-hospital, sama ada awam atau swasta, akan disusun ke dalam “kluster” supaya mereka boleh berkongsi sumber-sumber mereka termasuk kemudahan diagnostik khusus, pakar-pakar sub-kepakaran serta katil-katil pesakit, untuk menyediakan penjagaan berkualiti secara paling berkecekapan kos yang mungkin.

Komponen keempat dalam tonggak pertama memberi tumpuan kepada penggunaan kemajuan dalam teknologi digital untuk mewujudkan rekod-rekod elektronik supaya rawatan untuk mana-mana pesakit pada bila-bila masa dalam sistem kesihatan akan dimaklumkan oleh semua maklumat yang tersedia bagi pesakit tersebut. Pesakit-pesakit juga akan diberi satu salinan rekod elektronik mereka. Tele-rundingan juga akan dibolehkan supaya pendapat doktor pakar boleh diperoleh walaupun dari klinik-klinik yang terletak di luar bandar dan terpencil. Akhir sekali, data dalam sistem boleh digunakan untuk menilai sama ada perkhidmatan tertentu perlu diperluaskan dan sama ada perkhidmatan baharu diperlukan.

Komponen kelima dalam tonggak pertama menekankan kesaksamaan akses dalam perkhidmatan kesihatan untuk semua sektor dan lapisan masyarakat. Warga tua, Orang Asli, orang kurang upaya (OKU), orang dengan HIV+, migran, orang tanpa kerakyatan dan pelarian dikenal pasti secara khususnya sebagai kumpulan yang mungkin menghadapi kesukaran dalam mendapatkan perkhidmatan kesihatan. Ia juga mengiktiraf penentu sosial bagi kesihatan.

Ciri-ciri utama:

• Pasukan Penjagaan Kesihatan Primer (PHC) menekankan promosi kesihatan dan merawat pesakit dengan penyakit yang lebih ringan. Ia juga berfungsi sebagai pintu masuk ke penjagaan hospital.
• PHC boleh merujukkan pesakit-pesakit ke sama ada hospital awam atau hospital swasta (bergantung pada kriteria yang belum ditentukan lagi).
• Pembeli Strategik akan membayar balik PHC dan juga hospital-hospital untuk rawatan terhadap keadaan-keadaan yang disenaraikan dalam Pakej Manfaat Kesihatan (yang belum ditentukan lagi).

Kebimbangan Forum Kesihatan Rakyat

Objektif-objektif yang ditakrifkan oleh Kertas Putih Kesihatan adalah baik pada keseluruhannya. Namun, kami bimbang bahawa perubahan besar yang dicadangkan kepada cara perkhidmatan kesihatan itu disediakan dan dibayar, mungkin menimbulkan masalah-masalah besar yang tidak dijangkakan oleh para perancang. Beberapa kebimbangan yang spesifik adalah seperti di bawah:

1. Dalam model yang digariskan oleh Kertas Putih Kesihatan, klinik-klinik penjagaan kesihatan primer memainkan peranan yang penting dalam mengaturkan penjagaan di peringkat sekunder dan tertiari. Hanya pesakit-pesakit yang dirujukkan oleh PHC akan mendapat penjagaan kesihatan yang percuma di peringkat seterusnya. Mekanisme yang betul-betul bagi sistem perujukan ini masih belum ditentukan lagi tetapi ia adalah sangat penting. Jika terdapatnya ciri-ciri – kewangan atau sebaliknya –  yang mengenakan penalti terhadap PHC yang merujukkan terlalu banyak pesakit kepada penjagaan sekunder atau tertiari, maka ia akan mewujudkan konflik kepentingan antara PHC dan pesakit-pesakit di bawah jagaan mereka.

2. Kertas Putih Kesihatan mendukung perubahan besar dalam pembiayaan hospital sektor awam. Pada masa sekarang, pertimbangan kewangan bukannya pemandu utama kepada keputusan klinikal dan pentadbiran di dalam hospital-hospital awam. Beralih kepada Sistem Pembeli Strategik di mana semua hospital dibayar dengan perkhidmatan klinikal yang diberikan mereka, akan mengubah cara penjagaan kesihatan disampaikan secara asasnya, dan tidak semestinya menjadi lebih baik. Perubatan bukannya satu sains jitu – ambang untuk melakukan apendektomi, atau pembedahan ceasarian, atau angiogram jantung boleh diubah dengan pertimbangan kewangan. Sistem bayaran mengikut perkhidmatan yang diberikan akan mewujudkan kecenderungan untuk membuat penyiasatan berlebihan dan melakukan pembedahan terus kerana kaedah-kaedah ini akan meningkatkan hasil pendapatan hospital.

Kos penjagaan kesihatan secara keseluruhan kemudiannya akan meningkat, kerana akan adanya insentif kewangan bagi hospital-hospital untuk “mendiagnosis berlebihan” dan “merawat berlebihan”. Pembeli Strategik juga akan perlu mempunyai kakitangan yang berjumlah besar untuk memproses tuntutan bayaran daripada pelbagai hospital untuk memastikan mereka tidak menuntut berlebihan. Peristiwa komplikasi yang timbul daripada campur tangan perubatan juga akan meningkat.

3. Kertas Putih Kesihatan bercakap tentang “autonomi kewangan dan operasi kepada penyedia perkhidmatan sektor awam”. Adalah penting untuk mengetahui apa maksudnya. Misalnya, adakah hospital-hospital sektor awam dibenarkan untuk mengenakan bayaran co-payment atau membuka wad swasta dan menawarkan perkhidmatan kepada pelancong kesihatan untuk meningkatkan pendapatan mereka? Adakah hospital-hospital awam di wilayah yang lebih miskin di dalam negara akan mempunyai hasil pendapatan yang kurang kerana mereka tidak dapat mengenakan bayaran co-payment yang banyak berbanding hospital-hospital di pusat-pusat bandar besar? Adakah hospital-hospital sektor awam yang lebih kaya akan dapat menarik dan mengekalkan lebih banyak kakitangan yang berkelayakan berbanding hospital-hospital sektor awam yang lebih miskin di kawasan-kawasan luar bandar atau negeri-negeri lebih miskin?

4. Dana kesihatan yang khusus itu (Pembeli Strategik) akan membeli perkhidmatan dalam kedua-dua sektor awam dan swasta. Ini pada asasnya bermakna bahawa satu saluran disediakan untuk membiayai sektor kesihatan swasta dengan dana awam. Adakah pengalihan dana awam kepada hospital-hospital swasta akan menjejaskan sistem hospital awam?

Adalah penting untuk mengingat tentang kelemahan hospital-hospital swasta, yang sama ada tidak mampu atau tidak mahu (?) menguruskan pesakit-pesakit COVID-19. Malah, pada ketika berlakunya pandemik, jurucakap hospital swasta kelihatan meletakkan kedudukan kewangan mereka sendiri mendahului segala-galanya. Sekurang-kurangnya sebuah hospital swasta yang mewah menyewa kapal terbang untuk membawa pelancong-pelancong perubatan dari Indonesia malah sebelum negara kita dibuka semula sepenuhnya, sudah pasti kerana dasar pemikiran mereka demi keuntungan.  

Pandemik COVID-19 menunjukkan dengan sangat jelas bahawa adalah penting untuk mempunyai sebuah sektor kesihatan awam yang kukuh dan memiliki sumber yang mencukupi pada masa penyakit berjangkit yang muncul dan muncul semula ini, dan lebih-lebih lagi, hospital-hospital swasta tidak boleh diharapkan untuk meletakkan kepentingan nasional dan awam mendahului kepentingan kewangan mereka sendiri.

5. Kertas Putih Kesihatan tidak memberikan butiran-butiran tentang keadaan-keadaan dan rawatan-rawatan yang akan disenaraikan dalam “Pakej Manfaat Kesihatan”. Senarai ini adalah penting kerana ini merupakan rawatan-rawatan yang akan dibayar oleh Pembeli Strategik. Apa akan berlaku pada individu dengan penyakit jarang berlaku yang tidak disenaraikan dalam Pakej Manfaat Kesihatan? Apa akan berlaku apabila satu rawatan baharu tetapi berkesan telah dibangunkan? Berapa lama masanya akan diambil sebelum ia dipertimbangkan untuk diterima ke dalam Pakej Manfaat Kesihatan?

Dengan kemajuan teknologi, pengimejan perubatan dan rawatan akan menjadi semakin mahal. Setiap sistem kesihatan akan perlu melaksanakan beberapa bentuk catuan. Persoalannya adalah sejauh mana proses catuan itu terbuka dan demokratik.

6. Tiadanya perbincangan yang mendalam tentang bagaimana kelemahan dalam pemantauan dan pengawalseliaan terhadap sektor perubatan swasta yang mengakibatkan lebihan pembekalan doktor dan paramedik, di mana sebahagian daripada mereka tidak dilatih dengan secukupnya. Isu “penguasaan kawal selia” (regulatory capture) terhadap badan-badan kawal selia oleh syarikat-syarikat korporat besar yang menyediakan pendidikan perubatan tidak dikenal pasti. Perbincangan mengenai bagaimana penguasaan kawal selia boleh dikurangkan adalah penting jika kita hendak memastikan tidak berlakunya “penguasaan” yang serupa terhadap “Dana Kesihatan Kebangsaan” yang dicadangkan itu oleh hospital-hospital swasta dan perusahaan farmaseutikal.

7. Rekod elektronik dan persoalan kerahsiaan. Adakah pihak-pihak berkepentingan komersial boleh membeli akses kepada rekod pesakit untuk membolehkan pengiklanan produk tertentu kepada orang tertentu? Bagaimana pula dengan syarikat-syarikat insurans yang menggunakan maklumat ini untuk menilai risiko individu-individu yang memohon insurans kesihatan atau hayat?

8. Terdapat bayangan yang kuat dalam Kertas Kerja Kesihatan bahawa orang awam akan perlu membayar lebih untuk perkhidmatan kesihatan, walaupun mekanismenya tidak dinyatakan lagi  – sama ada melalui cukai gaji, insurans kesihatan sosial atau GST. Forum Kesihatan Rakyat membantah idea ini kerana wujudnya penekanan gaji yang ketara di Malaysia. Gaji kita adalah 1/6 berbanding negara-negara maju. Kebantutan dalam kalangan kanak-kanak berumur 5 tahun adalah kira-kira 20% – ini bermakna bahawa keluarga 20% termiskin di Malaysia sudah tidak mampu menyediakan keperluan pemakanan yang asas kepada kanak-kanak mereka. Adalah tidak adil untuk menambahkan beban ekonomi mereka dengan mengenakan cukai tambahan ke atas mereka.

Selain itu, kesan luaran positif untuk kesihatan bersubsidi tidak patut dipandang rendah. Ia memperkukuhkan perpaduan masyarakat dan rasa kepunyaan kepada negara.

Pesanan untuk dibawa pulang

Sebab kenapa Forum Kesihatan Rakyat menganjurkan perbincangan meja bulat ini adalah kerana kami percaya bahawa Kertas Putih Kesihatan merupakan batu penanda penting dalam pembangunan Sistem Kesihatan Malaysia. Ia mempunyai banyak aspirasi yang mengagumkan. Namun begitu, sesetengah kaedah yang dicadangkan untuk mencapai aspirasi ini mungkin sebenarnya membawa kepada masalah-masalah yang serius seperti yang dikemukakan di atas.

Oleh itu, adalah amat penting bagi kumpulan-kumpulan masyarakat sivil mengambil bahagian dalam sebarang sesi perundingan pada masa hadapan yang dianjurkan oleh Kementerian Kesihatan untuk menanyakan butiran-butiran yang berkaitan dengan beberapa cadangan yang terkandung dalam Kertas Putih Kesihatan dan memberikan maklum balas.

Cadangan-cadangan Forum Kesihatan Rakyat

1. Laksanakan perubahan secara beransur-ansur – misalnya memulakan projek perintis untuk sesetengah pengamal perubatan umum (GP) diperuntukkan pesakit-pesakit yang berpenyakit tidak berjangkit (NCD) mengikut bilangan orang. Ini akan membantu dalam mengurangkan kesesakan klinik-klinik kesihatan kerajaan dan juga memperibadikan serta menambah baik penjagaan untuk pesakit NCD. Ini boleh diperluaskan secara beransur-ansur ke kawasan lain dan lebih banyak GP.
2. Mulakan atau bangunkan lebih lanjut lagi konsep hospital kluster di beberapa kawasan dan memperbaiki pelaksanaannya.
3. Kurangkan pembaziran dalam pemerolehan barangan dan perkhidmatan. Adakah perlunya orang tengah Bumiputera? Jika masih perlu, apakah margin yang boleh mereka mengenakan caj?
4. Tingkatkan belanjawan kesihatan Persekutuan kepada 4% KDNK secara berperingkat dalam tempoh 5 tahun. Ini akan memberikan Kementerian Kesihatan Malaysia masa yang diperlukan untuk menaik taraf program-programnya.
5. Buat perancangan berjangka sederhana dan berjangka panjang untuk meningkatkan hasil Kerajaan Persekutuan daripada 15% KDNK pada masa ini.
6. Pastikan bahawa kepentingan komersial besar dan kumpulan profesional yang berpeluang memperoleh keuntungan kewangan daripada “pemasaran” lebih lanjut terhadap sektor kesihatan Malaysia itu, tidak menculik usaha untuk menambah baik sektor ini.

==========

Dr. Jeyakumar Devaraj ialah Pengerusi Nasional Parti Sosialis Malaysia (PSM).

Forum Kesihatan Rakyat ialah satu inisiatif yang diwujudkan oleh beberapa organisasi dan individu yang memperjuangkan hak asasi manusia untuk kesihatan. Parti Sosialis Malaysia (PSM) juga merupakan salah sebuah organisasi yang memulakan dan menyertai inisiatif ini.