Cadangan PSM untuk memperbaiki sistem kesihatan awam

Parti Sosialis Malaysia (PSM) telah menyerahkan satu memorandum kepada Kementerian Kesihatan Malaysia pada 29 Ogos lalu. Memorandum yang ditujukan kepada Menteri Kesihatan Dr. Dzukefli Ahmad ini mengandungi cadangan-cadangan daripada PSM untuk memperbaiki sistem kesihatan awam di negara kita.

PSM amat mengalu-alukan hasrat Menteri Kesihatan untuk menambahkan bajet Kementerian Kesihatan daripada 2.2% Keluaran Dalam Negara Kasar (KDNK) tahun ini ke 3.5% KDNK dalam bajet tahun depan. Ini adalah satu langkah yang amat penting dalam usaha memantapkan lagi muthu perkhidmatan kesihatan di negara kita.

Namun, kenyataan Menteri Kesihatan dan Timbalan Menteri Kesihatan baru-baru ini berkenaan Insurans Kesihatan telah menimbulkan kekhuatiran di kalangan rakyat biasa.

Seperti yang disebut di bawah janji ke-9 dalam Buku Harapan, “Rakyat semakin bimbang tentang kos kesihatan yang semakin meningkat. Masih ramai rakyat Malaysia yang tidak mampu membeli insurans kesihatan yang diperlukan”, PSM berharap bahawa “Insurans Kesihatan Sosial” yang disebut oleh Menteri hanya penamaan baru untuk “Skim Peduli Sihat” dan tidak akan mengenakan sebarang caruman/bayaran tambahan daripada rakyat kita.

Dalam memorandum yang diserahkan kepada Menteri Kesihatan, PSM telah menganalisis tentang isu pembiayaan untuk rawatan dan isu-isu lain berkaitan prestasi sistem kesihatan awam, di samping membentangkan pandangan PSM berkenaan dengan cara-cara untuk mengatasi masalah-masalah yang wujud.

**********

Berikut adalah analisis PSM terhadap masalah-masalah yang wujud dan pendekatan yang harus diambil untuk mengatasi masalah-masalah tersebut.

Masalah 1: Kekurangan doktor pakar di hospital kerajaan 

Walaupun 70% daripada semua pesakit dalam (in-patient) mendapat rawatan di hospital kerajaan, tetapi hanya 25% daripada keseluruhan doktor pakar di negara kita bertugas di hospital kerajaan. Ini telah menimbulkan ketidakseimbangan dalam kualiti rawatan antara pesakit di hospital kerajaan dan pesakit di hospital swasta. Satu sistem rawatan dua darjat sudah wujud di negara kita, di mana pesakit daripada golongan B40 dan M40 terpaksa bergantung pada sistem kesihatan awam dan menerima rawatan yang kadangkala tidak optimum ataupun terpaksa menunggu beberapa minggu atau bulan untuk memperoleh perhatian pakar, manakala pesakit yang boleh membayar memperolehi rawatan pakar dengan segera di sektor swasta ataupun di klinik Pesakit Bayar Penuh di hospital kerajaan. Sila rujuk Jadual di bawah yang membandingkan situasi Hospital Besar Ipoh dengan Hospital-Hospital Swasta di Ipoh.

Jadual 1: Pakar yang ditempatkan di hospital (Resident Specialist)

Situasi yang sama wujud di hampir semua hospital besar kerajaan selain daripada hospital-hospital kerajaan di Lembah Kelang. Ini telah menyebabkan kelambatan dan juga kelemahan dalam rawatan kes-kes tertentu yang memerlukan perhatian pakar dalam bidang itu.

Cadangan PSM 

1. Melaksanakan satu kajian terperinci untuk mengenalpasti bilangan doktor pakar di setiap bidang di hospital kerajaan dan di hospital swasta mengikut pecahan pengalaman seperti berikut – (i) kurang daripada 5 tahun selepas dapat kepakaran, (ii) 6 hingga 10 tahun, (iii) 11 hingga 15 tahun, dan (iv) lebih daripada 15 tahun selepas dapat kepakaran. Hanya dengan maklumat yang lengkap ini kita dapat memahami situasi sebenarnya demi mengaturkan langkah untuk mengatasinya.

2. Membekukan perkembangan hospital-hospital swasta. Ini adalah satu langkah yang penting, kerana hospital swasta baru akan memancing doktor pakar dari hospital kerajaan dengan menawarkan insentif ekonomi yang jauh lebih lumayan daripada gaji di sektor awam. Penghijarahan doktor pakar dari hospital kerajaan ke sektor swasta dipercepatkan dengan pengwujudan hospital swasta baru.

3. Mewujudkan Suruhanjaya Perkhidmatan khas untuk kakitangan kesihatan supaya skim gaji dan ganjaran lain boleh ditambahbaikkan sedikit. Mungkin skim gaji yang diamalkan di Institut Jantung Negara (IJN) boleh diubahsuai untuk kegunaan Suruhanjaya baru ini. Kaedah “sabatikal” untuk tempoh 4 bulan setiap 5 tahun perkhidmatan boleh ditawarkan kepada doktor-doktor pakar kerajaan untuk mendalami kepakaran mereka.

4. Bekukan skim “Pesakit Bayar Penuh”. Jangan lanjutkan skim ini ke hospital yang lain. Jalankan satu kajian profesional oleh pihak ketiga untuk memastikan sama ada skim ini membawa kesan negatif terhadap pesakit yang tidak membayar, dan sama ada doktor muda yang memerlukan tunjuk ajar oleh doktor pakar menerima perhatian sewajarnya. Bagaimana pula dengan keharmonian di antara doktor pakar? Adakah doktor pakar yang junior dalam unit rasa tidak selesa kerana ketua jabatan mereka membebankan mereka dengan banyak tanggungjawab dalam menjaga pesakit biasa supaya ketua jabatan boleh merawat lebih ramai pesakit bayar penuh?

Skim Pesakit Bayar Penuh ini juga berpotensi mewujudkan pertindihan kepentingan di kalangan doktor pakar yang mengetuai unit kepakaran. Jika unitnya berfungsi dengan efisyen dan pesakit dapat dirawat dengan segera, tiada pesakit yang akan memilih skim pesakit bayar penuh.

Kerajaan juga harus mengkaji pendekatan untuk membayar doktor pakar yang memilih untuk tidak menyertai skim Pesakit Bayar Penuh, seperti satu elaun khas (mungkin sebanyak RM 2000 sebulan), untuk menggalakkan mereka supaya terus fokus pada pesakit biasa yang tidak sanggup membayar.

5. Kerajaan harus menghentikan semua bentuk promosi Perlancongan Kesihatan. Ini kerana perkembangan sektor swasta memacukan penghijarahan doktor pakar ke hospital swasta dan ini secara langsung melemahkan sektor awam serta menjejaskan kualiti rawatan untuk rakyat kita.

Masalah 2: Kesesakan dalam hospital kerajaan

Hospital-hospital kerajaan, terutamanya hospital di ibu negeri atau bandar besar seperti Georgetown, Ipoh, Klang dan Seremban, adalah terlalu sesak. Situasi ini mewujudkan pelbagai masalah yang menjejaskan kualiti rawatan bagi pesakit kita, anataranya:

• Proses kemasukan dalam wad lambat kerana tiada katil kosong.
• Pesakit didiscaj sebelum mereka cukup sembuh untuk beri ruang kepada kes baru yang menunggu rawatan.
• Peningkatan risiko dijangkiti kuman daripada pesakit lain.
• Bilangan pesakit melebihi kapasiti wad mewujudkan suasana kerja yang tertekan untuk jururawat dan doktor
• Tekanan jiwa untuk kakitangan yang kerja di wad yang penuh dan sesak.

Cadangan PSM 

1. Laksanakan kajian terhadap kadar kepenghunian (occupancy) di semua hospital kerajaan dalam negara dan membandingkan kadar ini dengan kepenghunian yang optimum mengikut piawaian yang digunakan di Kesatuan Eropah (EU) dan Australia.

2. Membina hospital kerajaan kedua di bandar-bandar besar kita, termasuk di Ipoh, Klang, Seremban dan Pulau Pinang.

3. Kaji konsep “step down care”, di mana pesakit-pesakit yang memerlukan fisioterapi dan pemulihan lain dihantar ke hospital kerajaan yang menumpu pada pemulihan, pendidikan pesakit dan sebagainya. Hospital “satelit” harus dibina di setiap bandar besar untuk mengurangkan beban pesakit dalam wad di hospital-hospital besar.

Masalah 3: Bayaran sampingan untuk alat dan implan yang membebankan

Pada takat ini, pesakit di hospital kerajaan dikehendaki membeli sebahagian daripada alat yang perlu untuk rawatan mereka. Kerap kali pembedahan pesakit ditangguhkan kerana alat belum dibeli. Contoh alat dan implan yang harus dibeli oleh pesakit di hospital kerajaan adalah seperti

•           Intra-occular lens (untuk cataract) –  RM 500 sebiji
•           Implan untuk keretakan tulang tibia –  RM 2000 hingga RM 3000
•           Alat “knee replacement”  –  RM 5000 hingga RM 10,000
•           Implan spinal rod  – RM 5000 – RM 10,000
•           Surgical stapler untuk pembedahan usus – RM 1500 hingga RM 2000
•           self-expanding metallic stent untuk barah usus  –  RM 3000
•           Surgical mesh untuk menampung incisional hernia – RM 500 – RM 1500
•          Drug eluting stent – RM 7000 se batang
•           Cardiac pacemaker – RM 25,000

Walaupun perkhidmatan lain adalah pada kadar yang amat disubsidi, bayaran untuk alat-alat seperti di atas merupakan satu beban kewangan yang tinggi untuk keluarga B40 dan M40. Mereka sudahpun mengalami tekanan ekonomi kerana “pencari nafkah”(breadwinner) yang jatuh sakit ataupun “pencari nafkah” terpaksa mengambil cuti untuk menjaga/melawat/membawa pesakit bagi mendapatkan rawatan.

Cadangan PSM:

Menyediakan dana yang lebih besar untuk membantu dalam kos alat-alat berdasarkan status kewangan keluarga. Inilah antara sebab PSM menyokong penuh permohonan Menteri Kesihatan yang baru untuk bajet yang lebih besar bagi Kementerian Kesihatan.

Masalah 4: Peningkatan jangkitan tibi di negara

Jumlah kes baru tibi telah meningkat daripada 10,000 pada tahun 1990 hingga ke 26,168 pada tahun 2016. Salah satu faktor yang menyebabkan peningkatan ini adalah caj tinggi yang dikenakan terhadap pekerja asing yang datang ke hospital kerajaan untuk rawatan. Mereka datang dari negara-negara di mana kadar tibi adalah jauh lebih tinggi daripada Malaysia. Oleh kerana caj rawatan yang tinggi, mereka melambatkan kehadiran ke hospital tetapi cuba merawati diri apabila mereka jatuh sakit. Oleh itu, kemungkinan jangkitan kepada orang lain termasuk rakyat Malaysia turut meningkat.

Cadangan PSM 

1. Mansuhkan sistem fi tinggi terhadap pekerja asing di Malaysia. Jika perlu, meningkatkan levi yang dibayar mereka dan menggunakan sebahagian daripada kutipan levi (RM 2 bilion pada tahun 2016) sebagai subsidi untuk rawatan mereka di hospital kerajaan, tetapi mencaj mereka pada kadar yang biasa seperti pesakit tempatan.

2. Jangan menggunakan penyakit tibi sebagai alasan untuk membatalkan permit kerja pekerja asing dan terus menghantar mereka balik ke negara asal. Pendekatan sebegitu menghalang mereka yang sakit tampil ke depan untuk mendapatkan rawatan, kerana ramai antara mereka tidak mahu balik ke negara mereka sehingga mereka dapat menyelesaikan hutang yang telah diambil mereka untuk datang ke Malaysia.

Masalah 5: Kesesakan di klinik-klinik pesakit luar

Hospital dan klinik kesihatan kerajaan sedang merawat lebih daripada 60 juta pesakit luar setiap tahun. Situasi ini memendekkan masa dan mengurangkan perhatian yang dapat diberikan oleh doktor-doktor di klinik pesakit luar, kerana beban kerja yang terlalu berat.

Cadangan PSM 

1. Menambah jawatan untuk doktor di Kementerian Kesihatan dan menempatkan lebih ramai doktor di jabatan-jabatan pesakit luar. Perlu ingat bahawa, negara kita sekarang menghadapi “lambakan” (over-supply) dalam graduan perubatan!

2. Jika ruang di jabatan pesakit luar tidak mencukupi, wujudkan sistem dua shif untuk kakitangan jabatan pesakit luar – 7 pagi hingga 3 petang dan 2 petang hingga 10 malam.

3. Laksanakan skim baru di mana pesakit dengan penyakit jangka masa panjang (chronic illness) seperti kencing manis, darah tinggi, lelah, gout dan sakit jantung diberi pilihan menerima rawatan di klinik-klinik swasta yang didaftarkan dalam skim ini. Ubat-ubat untuk pesakit dalam skim ini dibekalkan oleh kerajaan ke klinik dengan percuma dan doktor klinik swasta dibayar untuk setiap pesakit yang di bawah jagaannya berdasaran sistem “capitation” yang dikira daripada bilangan pesakit yang dijaga, dan bukan bilangan lawatan ataupun jenis rawatan. Jadi, pesakit yang memilih untuk rawatan susulan dengan klinik swasta hanya dikenakan bayaran RM 1 seperti di Klinik Pesakit Luar Kerajaan. Doktor swasta yang ingin menyertai skim capitation ini harus dikenakan syarat menghadiri sesi-sesi pendidikan lanjutan dari masa ke se masa di mana protokol menjaga pesakit dengan penyakit kronik (practice guidelines) dibincang.

4. Skim rawatan di klinik swasta ini boleh diubahsuai untuk menggalakkan doktor klinik swasta melakukan pendidikan kesihatan bagi pesakit yang ditanggungjawabkan kepadanya. Umpamanya, keberkesanan rawatan kencing manis boleh dipantau melalui ujian darah HbA1c. HbA1c adalah satu bahan dalam darah yang mencerminkan betapa baik kawalan gula darah untuk pesakit kencing manis. Jika sesebuah klinik dapat mengurangkan HbA1c dalam 60% daripada pesakit kencing manisnya ke bawah paras 7.5%, maka klinik swasta itu dibayar bonus. Jika klinik itu dapat mencapai matlamat ini untuk 70% pesakitnya, bonus yang lebih besar boleh diberi dan seterusnya. Untuk mencapai matlamat ini pesakit mesti menjaga pemakanan, melakukan senaman dan kurangkan berat badan selain daripada makan ubat dengan betul. Ini semua harus diperhatikan dan digalakkan oleh doktor itu jika dia mahu memperolehi bonus yang berkaitan.

5. Satu saluran yang berkesan harus diwujudkan supaya pesakit dalam skim ini dapat dirujuk balik ke pakar berkenaan sekiranya komplikasi baru timbul. Amalan yang wujud sekarang di mana pesakit yang dirujuk daripada doktor swasta dicaj pada kadar yang lebih tinggi berbanding rujukan dari klinik kesihatan kerajaan harus dimansuhkan bagi doktor swasta yang didaftarkan dalam skim capitation ini.

Masalah 6: Bajet yang tidak mencukupi

Peruntukan untuk Kementerian Kesihatan dalam Bajet 2018 adalah RM 26.58 bilion. Ini merupakan 9.5% daripada jumlah keseluruhan  Bajet Kerajaan Persekutuan – RM 280.2 billion (ataupun 2% KDNK jika KDNK dianggap sejumlah RM1.337 trilion untuk 2018). Tetapi jumlah ini tidak mencukupi jika kita berhasrat untuk melaksanakan syor-syor yang dihuraikan di atas. Bajet kesihatan harus ditingkatkan. 

Cadangan PSM 

1. PSM amat menyokong kenyataan akhbar Menteri Kesihatan Dr Dzulkefli Ahmad pada 25 Mei 2018, di mana Menteri berkata bahawa bajet kesihatan akan ditingkatkan dari 2.2% KDNK ke 3.5% KDNK. Ini satu cadangan yang tepat pada masanya dan harus dilaksanakan secara berperingkat dalam tempoh masa lima tahun yang akan datang ini. 3.5% daripada KDNK sejumlah RM 1.337 trillion adalah RM 46.8 billion.

2. PSM menolak cadangan insurans kesihatan sosial. Caruman kepada skim insurans ini akan menjadi satu beban yang berat bagi keluarga-keluarga B40 dan M40 di negara kita. Ada juga kemungkinan besar skim insurans kesihatan akan

•     mengekalkan rawatan yang berlainan dalam kualitinya antara mereka yang boleh bayar sendiri dan mereka yang dibantu oleh kerajaan untuk membayar;
•    meningkatkan jumlah kos rawatan jika kaedah “bayaran untuk perkhidmatan” (fee for service) digunakan untuk membayar caj rawatan;
•    mengurangkan perhatian yang diberikan oleh sistem kesihatan terhadap pencegahan dan cara hidup yang sihat.

Sebarang usaha untuk membawa skim insurans kesihatan mesti dibincang secara mendalam dengan semua pihak berkepentingan (stake-holder) sebelum dimuktamadkan.

Kerajaan Pakatan Harapan juga harus mengambilkira hakikat bahawa sistem ekonomi antarabangsa sedang menyekat usaha kita untuk meningkatkan gaji minimum, kerana peningkatan yang besar mungkin akan menjejaskan daya saing sektor perkilangan Malaysia. Oleh itu, kerajaan PH harus mencari kaedah lain untuk berkongsi kekayaan negara kita dengan golongan B40 dan M40 dalam masyarakat kita. Satu kaedah yang berkesan adalah amalan “gaji sosial”, di mana kemudahan awam disediakan dengan subsidi yang tinggi. Satu komponen yang penting dalam “gaji sosial” adalah perkhidmatan perubatan yang berkualiti tinggi.

3. Adalah dijangka bahawa hampir 15% daripada belanjawan kesihatan hilang akibat ketirisan melalui kontrak bekalan barangan dan perkhidmatan yang berat sebelah, di mana kontraktor dapat untung lumayan tetapi belanjawan kesihatan dibazirkan. Kementerian harus melaksanakan audit forensik untuk memastikan ketirisan tidak berlaku dalam

• perolehan ubat dan barangan lain;
• perolehan perkhidmatan seperti pembersihan, cucian kain, penyelenggaraan peralatan perubatan dan lain-lain lagi;
• pembinaan klinik dan hospital baru.

Sekiranya ada kontrak yang membazirkan peruntukan kesihatan, kontrak ini tidak harus dilanjutkan selepas tempohnya tamat dan unit-unit in-house harus dibangunkan untuk mengambilalih kerja-kerja berkenaan.

PSM berpendirian bahawa usaha membina kapasiti keusahawanan Bumiputra harus diberi keutamaan dalam agenda negara kita. Tetapi, janganlah menggunakan (atau membazirkan) bajet kesihatan untuk mencapai matlamat ini. Peruntukan untuk kesihatan rakyat harus digunakan 100% untuk tujuan kesihatan.

4. Kementerian Kesihatan harus memantau perbincangan berkaitan Hak Cipta Intelek yang merupakan satu bahagian penting dalam perjanjian perdagangan antarabangsa. Kementerian Kesihatan mesti mengambil bahagian dalam perbincangan ini dan memastikan negara kita tidak bersetuju pada sebarang kerangka yang mengizinkan syarikat farmasi gergasi menaikkan kos ubat dengan menggunakan kaedah paten. Malaysia harus berdiri bersama India dan Afrika Selatan yang mengamalkan piawaian yang lebih ketat dalam isu pemberian paten untuk ubat baru. Kita harus berkerjasama dengan negara sedang membangun yang lain untuk memastikan ubat baru yang berkesan boleh dicapai oleh rakyat kita.

Kesihatan bukan untuk diniagakan

Sistem kesihatan sesebuah negara memainkan peranan yang penting dalam menjamin kesejahteraan rakyat, dan juga membina solidariti di kalangan rakyat. Inilah sebabnya PSM mengemukakan cadangan-cadangan di atas yang berpotensi untuk mengatasi enam masalah utama yang wujud dalam sistem kesihatan awam kita.

“Kami berharap dapat mengadakan dialog dengan Menteri Kesihatan pada bulan Oktober, untuk berbincang perkara-perkara yang terkandung dalam memorandum ini secara yang lebih mendalam,” begitu katanya Dr. Jeyakumar Devaraj semasa menyerahkan memorandum kepada Kementerian Kesihatan.

Kesihatan adalah hak asasi rakyat yang tidak boleh diniagakan. Kerajaan adanya tanggungjawab yang penting untuk melindungi sistam kesihatan awam kita daripada penghakisan oleh pengkomersialan dan penswastaan. Sistem kesihatan awam perlu dipertingkatkan supaya dapat diakses oleh semua rakyat tanpa mengira keupayaan membayar supaya kesejahteraan rakyat dapat terjamin.